И.Н.Пятницкая «Общая и частная наркология. Руководство для врачей»
Общеизвестна наша склонность к конкретному пониманию мудрости предшественников (жена Цезаря вне подозрений), обрыву сентенции, лишающему ее первоначального смысла (в здоровом теле — здоровый дух). Под «красотой», которая спасет мир, Ф. М. Достоевский подразумевал не смазливую внешность, но гармонию, добро и чистоту, а Гиппократ под «искусством» не эстетику, а приземленную реальность, ремесло. Примечательно и продолжение фразы: «Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропроходящ, опыт обманчив, суждение трудно. Поэтому не только сам врач должен употреблять в дело все, что необходимо, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности».
Следовательно, мысль Гиппократа предназначалась не деятелям искусства (современное понимание), а нам с вами — той части общества, которая занята практической, а не возвышенной работой. Работой, которой «…не только сам врач, но и …окружающие, все внешние обстоятельства должны способствовать…». Особая нужда в способствовании со стороны видима в профилактике болезней, и тем более болезней с таким социальным резонансом, как наркомания. Между тем еще в середине прошлого столетия в Европе было отмечено: «Еще больше, чем число наркоманов, потрясают тупость и беспечность, с которыми наше общество воспринимает и терпит эти беды как нечто фатальное» [Лаубенталь Ф., 1964]. В нашей стране лишь в последние годы, наконец, настроение общества обнаруживает некоторое позитивное движение.
20.1. Первичная профилактика
Медицинские основы профилактики злоупотребления в России были заложены в конце XIX — начале XX вв., в отношении алкоголизма (общества трезвости, пироговский съезд, посвященный пьянству) и интенсивно разрабатываются в последние десятилетия (Н. Я. Копыт, В. Г. Запорожченко, Е. С. Скворцова, П. И. Сидоров, В. А. Дереча, Н. А. Сирота, В. М. Ялтонский, Ю. В. Валентик, А. В. Худяков, О. Ф. Еры-шев).
Полученные знания, уже систематизированные наркологами в ряд программ действий, все больше убеждают, что только медицинские усилия, без поддержки «окружающих и внешних обстоятельств» нерезультативны.
В нашей стране — особая трудность. Профилактическая антинаркотическая политика — часть политики социальной.
599
Сейчас наше общество в одной своей части убеждено, что человек абсолютно свободен в своих желаниях и поведении до тех пор, пока не мешает остальным. Другая часть утверждает, что «добро должно быть с кулаками» и следует «железной рукой загнать человечество в счастье». Одни точкой отсчета берут демократии за рубежом, формировавшиеся столетиями, а в некоторых странах (Хартия вольности Генриха I Английского, 1100 г.) — на продолжении почти тысячелетия; другие сравнивают то, что есть, с тем, что было полстолетия назад.
Мы видим противоречивость антинаркотической политики не только в разных странах, но и в пределах одной страны: и признание наркоманов больными, и отказ в инвалидности, социальной помощи таким больным.
В странах европейской цивилизации существует убежденность в необходимости сохранения смертной казни. Гуманизм не может согласиться с такой жестокостью. Но в своем самодовольстве мы не хотим видеть, сколько в наших суждениях архаичного, первобытного: извергнуть, убить, уничтожить все, что грозит благополучию. Это и слабые младенцы, и обременяющие старики, и больные, и преступники. «Никакой пощады» — этот принцип существует многие тысячелетия, а христианство — только два. Особенно трудно переубедить женщин, консервативных по своей инстинктивной природе, охранительниц детей.
Такое состояние общества любую систему социальной профилактики встретит ожесточенной полемикой между различными группами населения, что надо считать нормальным.
К сожалению, не обнаруживая себя, в дискуссии принимают участие и такие лица, как наркобароны, наркоторговцы.
Пока работа по первичной профилактике не сформирована. Имеются определенные факты:
громкий судебный процесс с вынесением приговора медицинской сестре, по халатности не записавшей движение в больнице нескольких ампул наркотика (г. Мытищи); скандал на скорой помощи г. Владивостока, где обычный беспорядок в документации оценен как уголовное преступление; разоблачаются врачи-наркологи, взявшие деньги у больных (Краснодарский край). Сейчас возбуждаются уголовные дела против частных наркологов, приехавших по вызову с необходимыми для купирования делирия седативными препаратами. Крайне затруднена выписка рецептов на психоактивные лекарства в государственных медучреждениях даже на те вещества, которые никогда не используются наркоманами. Мы уже писали в связи с выявлением прямых утечек наркотиков из больниц и аптек, что «сверхважность» этого направления борьбы равнозначна выявлению плохо контролируемых инфекционных
600
агентов в микробиологических больничных лабораториях. Не из этих лабораторий распространяются эпидемии и не из больниц и аптек вытекает наркобизнес. Многолюдные атаки на медицинские учреждения с многодневным перелистыванием бумаг вполне заменимы автоматизированным анализом компьютерной базы, мониторингом данных неравномерного востребования тех или иных наркотиков в том или ином медицинском, ветеринарном учреждении, в аптеке, тем или иным врачом.
Если такого рода факты предлагаются обществу как результат работы, то что можно сказать о такой работе в целом? Древние римляне говорили, что орлы мух не ловят (aqila поп captat muscas); в России это называлось «не видеть леса за деревьями».
Даже при необходимости снисходительности в оценке работы без определенных знаний и опыта нельзя не увидеть у нас отсутствия программы действий и понимания того, с чего же нужно начинать.
Разумеется, необходимым условием является санация общества от наркобизнеса, что служит задачей правоохранительных органов.
Омоложение наркоманий определяет возраст детский и ранний подростковый — тех, на кого должны быть направлены первичные профилактические мероприятия. И возраст диктует содержание и формы работы, которая заключается в социальном, педагогическом контроле и помощи в развитии и досуге детей. Но усилий в этом направлении недостаточно, как недостаточно и соблюдения санитарно-гигиенических норм, если иммунная система человека ущербна, поэтому выработка неприятия наркотиков молодежью — основополагающая задача формирования личности, профилактики злоупотребления.
Прежде всего необходимо обратить внимание на здоровую часть детей и подростков, вовлеченных в наркотизацию не по причине патологических личностных особенностей, а в силу сложившейся ситуации — наркотической эпидемии. Эта наиболее легкая задача, будучи выполненной, оздоровит среду и позволит тщательнее заниматься более сложной медико-педагогической помощью детям, имеющим определенные психические предпосылки к девиантному поведению.
Нельзя расчленить по очередности или значимости задачи первичной профилактики, области ее приложения, медицинские, педагогические и в широком смысле социальные методы; тем более это невозможно в современных условиях наркотизации. Как известно, в чрезвычайных ситуациях все службы начинают работу одновременно, каждая выполняет свое дело (команда в русском парусном флоте при шторме «Все вдруг»).
601
Первичная профилактика основана на учете предпосылок к началу злоупотребления.
Традиционно считается, что профилактика — это прежде всего образование, просвещение. Долгие годы санитарное просвещение на тему наркоманий у нас запрещалось, дабы не разрушать миф об отсутствии этого «порока» в нашем обществе и не пробуждать в населении «нездорового любопытства». Некие знания у населения тем не менее были. На вопрос, а что такое наркотик, задававшийся нами случайным людям в разных городах (попутчикам, обслуживающему персоналу, в очередях, таксистам), мы получали ответы типа: «это когда примешь, хорошо бывает».
Сейчас положение исправлено и антинаркотическое просвещение проводится достаточно интенсивно и в целом грамотно. Требуется лишь четкое определение его адреса.
Более полные знания о наркотиках, наркотизации, ее предпосылках, наркомании как болезни требуются не столько детям, сколько специалистам-немедикам, занимающимся борьбой с наркотизацией. При этом особо необходимы конкретные знания о том, что касается поведения злоупотребляющих (не только криминогенного), их психических отклонений—той патологии, которая непосредственно искажает социальную жизнь.
Санитарное просвещение родителей — острая необходимость. До настоящего времени родители подростков, госпитализированных в связи со злоупотреблением, в основном или не подозревали о злоупотреблении детей, или догадались об этом с большим опозданием. Анализ социально-просветительных материалов показывает, что в большом числе работ рассматриваются клинически наглядные формы наркоманий и пугающие соматоневрологические, криминальные последствия злоупотребления. Очень мало лекций, публикаций, рассказывающих о симптомах опьянения, первых поведенческих признаках приема психоактивных веществ детьми и подростками. Результатом просвещения, однако, явились возросшая обращаемость за лечением в государственные больницы, диспансеры, исчезновение страха перед психиатрией и вероятностью социальных санкций, понимание злоупотребления как болезненного явления, а не только как «баловства», требующего дисциплинарных мер воздействия. Но еще недостаточна обычная, общая психогигиеническая грамотность: понимание необходимости нетравматичных межперсональных отношений, внимание к особенностям личности, в том числе личности собственного ребенка, знание о тех формах поведения, которые требуют обращения к специалистам.
Родители не обязаны знать особенности психического развития ребенка, но некоторая настороженность в определенные периоды — не только пубертата — крайне желательна. На-
602
пример, первые контакты ребенка со сверстниками, стремление к самостоятельности в обществе1 — то, что, к сожалению, не замечается большинством родителей. Уже здесь видима и «компанейность», и подчиняемость сверстникам, и слабость, трусливость, и агрессивность, а у высокоразвитых детей — наблюдательность и сдержанность, способность к самоконтролю даже в 3—5 лет.
Родители не всегда разумные помощники и в предупреждении злоупотребления их детьми. Они слишком рано отпускают от себя детей. Безнадзорность распространена гораздо шире, чем это можно представить. Классический пример: работники МВД обходили по вечерам квартиры с вопросом, где и с кем сейчас находятся ваши дети? Большинство родителей этого не знали. До революции (1917 г.) ребенок, подросток мог появиться на улице только со срочным рецептом врача в аптеку, его всегда останавливал полицейский. У нас же попытка введения запрета на свободное вечернее времяпрепровождение подростков вне дома подвергается критике как нарушение прав. Задают ли критикам вопрос: способен ли будет ребенок наутро, после дискотеки или простого «гуляния» учиться?
Западные исследования показывают, что даже ориентированные в наркотической проблеме родители переносят ответственность на общество, государство, в частности на школу, а свою роль видят в усугублении контроля (мы и в семьях, а не только в самодеятельных сообществах, встречали цепи и наручники). Так же, как общество в целом, они полагают, что бороться надо с предложением наркотиков, а не за снижение спроса.
По нашему мнению, определенной коррекции требует са-нитарно-просветительская работа с детьми, хотя допускаем, что этот взгляд может быть оспорен. Как всякое просвещение, эта пропаганда обращена к разуму, а как собственно пропаганда — к относительно высоким понятиям и чувствам. Однако ожидаемый результат мы не всегда получаем из-за незрелости детского разума и их упрощенных чувствований.
Современные дети уже в младших классах школы могут назвать отрицательные действия и печальные последствия приема наркотиков. Они более образованны, чем показали когда-то себя взрослые при наших случайных опросах. Тем не менее знания совсем не обязательно предохраняют их от «пробования» и даже от регулярного приема опьяняющих веществ. Это происходит и на том первоначальном этапе, когда влечения еще нет и оно не мешает верному суждению. Психи-
1В известном анекдоте ребенок отказывается «дать маме ручку», говоря, что он хочет «гулять с другими».
603
атры и психологи, работающие в области реабилитации, объясняют такое несовпадение знаний о вреде и собственного поведения слабостью, незрелостью когнитивной сферы [Зыков О. В., 1998].
Незрелость когнитивной сферы — справедливое утверждение, но при этом нужно добавить, что получаемые ребенком знания рациональны; они лишены необходимого сильного чувственного компонента.
Сейчас работники правоохранительных органов, озабоченные делинквентным поведением подростков, организуют для них ознакомительные поездки в места, где отбывают наказание их сверстники. Это заслуживающий заимствования пример чувственного воздействия, более эффективного, чем абстрактные знания о судебных приговорах’.
Чувственное воздействие на обучаемых важно для любого возраста, но особенно — для детей и подростков, поскольку интеллектуальная сфера задерживается в развитии по сравнению со сферой эмоциональной.
Вопрос, требующий ответа: к каким чувствам детей и подростков мы должны обращаться?
Мы считаем, что даже у психически благополучного подростка высокие, тонкие чувствования еще недостаточно зрелы. Для детей и подростков актуальны в большей степени чувства архаические, достаточно упрощенные. Значимы понятия силы, подавления-подчинения, самолюбия, восхищения окружающих, желание возвыситься за счет унижения слабого. Нравственными категориями дети овладевают (если это происходит) не сразу, а с опытом межперсональных отношений, с усвоением социальных норм, с воспитанием.
В связи с этим только гуманистическая направленность са-нитарно-просветительской работы с детьми и подростками не будет эффективной.
Эффективным оказывается определение больного наркоманией как существа слабого, презираемого, грязного, неполноценного, уподобиться которому для подростка будет означать крайнее унижение. Для девочек особо значима утрата привлекательности, красоты.
Гуманное отношение к наркоманам, к нуждающимся в помощи должно сохраняться только в профессиональных кругах, а не включаться в профилактическую воспитательную работу с детьми.
1 Один из больных алкоголизмом, наблюдавшийся нами, писатель, успешно прошедший лечение и сохранивший общественный темперамент, обеспокоенный пьянством подростков, предлагал водить последних на экскурсии в морг и давать им нюхать мозг умерших пьяниц. Не менее страшен опыт КНР: школьников (от 6 лет) водят смотреть на казнь наркоторговцев.
604
Другими словами, просвещение основной темой должно иметь не болезнь, как это сейчас принято, а здоровье, силу и красоту. При этом, однако, следует иметь в виду, что здоровье дети воспринимают не как отсутствие болезни, а скорее эстетически, как нечто, отраженное в фигурах атлетов. С какого возраста понятие болезни становится предметным, чувственным, с какого возраста нездоровье может стать темой антинаркотической пропаганды для детей и подростков?
У всех детей необходимо воспитывать чувства самоуважения, достоинства, понимание того, чем следует гордиться и к чему стремиться, что, кстати, полезно для профилактики не только наркомании. Примечательно — и это важно знать детям — как О. де Бальзак, по воспоминаниям современников, в одном собрании слушал и расспрашивал о действии гашиша «с удивительным вниманием и оживлением». Когда же ему предложили гашиш, то, рассмотрев, понюхав, он отказался. Бальзак считал, что нет для человека большего стыда, более жгучего страдания, чем отречение от своей воли. «Отвращение к потере воли, идея непроизвольного мышления возмущала его». В уже цитированной нами работе Ш. Бодлера сказано, что «человеку под страхом духовного разложения и смерти не дозволено изменять основные условия своего существования, нарушать равновесие между своими способностями и той средой, в которой ему суждено проявлять себя. Не дозволено изменять свое предназначение, подчиняясь фатальным силам другого рода. Злоупотреблящий — «душа, продающая себя в розницу»».
На наш взгляд, только такая пропаганда сможет преодолеть существующий сейчас полугероический образ «крутого наркомана», который в детском воображении особо чувствует, действует, живет, всегда «при деньгах», «в шоколаде», принадлежит к особому, таинственному братству.
Воспитание как один из методов профилактики девиантно-го поведения практически не различается применительно к полу подростков, в то же время перечисленные выше свойства неразрывно связаны с половым самосознанием. Согласно Э. Фромму, воспитание мужчины направлено на выработку активности, дисциплины, предприимчивости, способности к руководству, «проникновению»; воспитание женщины ориентировано на продуктивное восприятие, реализм, выносливость, материнство и защиту.
Современная школьная программа позволяет обсудить с детьми эти темы, даже не касаясь тем медицинских, например на уроках обществоведения, этики.
Многими специалистами, рассматривавшими проблему санитарной и антиалкогольной пропаганды [Запороженко Г. В., Копыт Н. Я., 1975; Скворцова Е. С, 1978—2001], указывалось, что эта пропаганда эффективнее, если оформлена не в
605
специальные антинаркотические, а проводится по ходу общегигиенического просвещения, урока биологии и т. п. Это тем правильнее, когда необходимо ознакомить детей с опасностью наркотизации, и тем легче, что вопрос может рассматриваться в темах этических, социальных, правовых. Особенно подростков интересуют вопросы морально-этические, вопросы межперсональных отношений.
Перенос смысловой тяжести в просветительской работе с болезни на здоровье соответствует тенденции последних лет. Некоторыми специалистами, имеющими большой опыт работы, вообще ставится под сомнение принцип запугивания подростков.
Современная работа с подростками, имеющая целью воспрепятствовать наркотизации, направлена по существу на формирование жизненных психологических навыков и повышение сопротивляемости (психологическую «иммунизацию») патологическим влияниям среды. Это умение принимать собственное решение, постоять за себя, сказать «нет», оценить риск, что базируется на воспитании навыков самосознания, самоконтроле, понимании самоценности своей личности, общечеловеческих ценностей, на развитии критических способностей по отношению к себе и своим друзьям. В процессе воспитательной работы детям прививаются навыки общения, умения разрешать конфликты, противостоять стрессу.
Как видим, эта работа ставит своими задачами ускоренное взросление, формирование поведенческих, психологических навыков, которых лишены незрелые дети и подростки и которые приобретаются не всеми взрослыми. Но результаты тем не менее много лучше, чем при традиционном воспитании, основанном на контроле, несамостоятельном поведении детей, а в отношении наркотиков — на запугивании. Нельзя не предположить, что в повышении эффективности играет роль и то, что детей вовлекают в круг новых, интересных для них понятий из взрослой жизни, что их, наконец, собрали с улицы и начали воспитывать.
Это естественно, поскольку мы знаем, какие несчастные дети нуждаются в помощи общества. Особого внимания они требуют потому, что в большинстве своем нездоровы. Сейчас мы видим детей — третье поколение пьющих семей, подверженных экологическим токсическим воздействиям, выношенных, рожденных и плохо вскормленных нездоровой усталой матерью, обделенных условиями взрастания — все это определяет недостаточность психофизических функций. Мы видим в лучшем случае несоответствие требованиям жизни (дисциплинарным, учебным), высокую соматическую заболеваемость с хронизацией.
Здесь высока и частота психической заболеваемости. Отставание в психическом развитии, неравномерность созрева-
606
ния психических функций можно выявить при квалифицированной оценке достаточно рано, даже в первые месяцы жизни. Такие дети нуждаются в безотлагательной помощи, так как упущенное время утяжеляет дефект. Постоянная помощь, не только медицинская, но и педагогическая, позволяет вырастить социально упорядоченного индивида, стабильно выполняющего трудовые (пусть невысокой квалификации) обязанности. Объем необходимой, но не всегда оказываемой психоневрологической и педагогической помощи, предположительно можно определить по тому, что доля олигофрении, достаточно серьезной умственной отсталости, составляет в популяции 9—11 %; в ряде регионов она выше. Более легкие формы недостаточности психического развития, затрудняющие социальную адаптацию, естественно, встречаются чаще.
При существующих у нас традициях медицинской помощи активная диспансеризация детей, разумеется, будет восстановлена. Но с изменившейся ситуацией в обществе эта диспансеризация должна будет изменить свою направленность и длительность. Внимание нужно будет уделять, может быть, в первую очередь на обеспечение не столько соматоневрологиче-ского, сколько психического здоровья детей. Судьбу ребенка и тех, кто будет его окружать, в большей мере определит, например, не хронический тонзиллит, а малая мозговая недостаточность, если он не получит своевременной медицинской помощи.
Мы не настолько смелы, чтобы определять задачи других медицинских специалистов, но психиатры не могут согласиться, к примеру, с неконтролируемой рождаемостью в тех случаях, когда необходимо участие генетиков. То же можно сказать о декларированной установке на выхаживание новорожденных с массой тела 500 г вне условий последующего многолетнего (а не в сроки, измеряемые месяцами) слежения и лечения — успех здесь будет сомнительным.
Гинекология и акушерство, микропедиатрия, педиатрия в настоящее время по существу не ставят перед собой задачу обеспечения психического здоровья детей. Медицинская диспансеризация, ориентированная на улучшение и поддержание психического здоровья нового поколения, должна быть обязательной составляющей общественной системной работы по исправлению демографической ситуации в стране.
Нам трудно назвать ту государственную службу, которая могла бы остаться в стороне от решения указанной проблемы, но, безусловно, начало этой работы — медицинское, а непосредственно вслед — педагогическое. Если быть более точными, то за последние годы, к сожалению, — и это приходится планировать организаторам здравоохранения — возросла необходимость участия во всех формах социальной работы с
607
детьми и подростками не только наркологов, но именно психологов и психиатров.
Переориентация педагогического образования также необходима в современных условиях. В частности, преподавание психологии, дефектологии, знание этапов развития ребенка, поведенческих особенностей, типов семьи и внутрисемейного воспитания не может ограничиваться дефектологическими факультетами высшей школы. Эти знания столь же необходимы для специалистов со средним педагогическим образованием, работающих в дошкольных учреждениях и младших классах школы.
Но нужно признать, что воспитатели ясель и детских садов интуитивно умеют определять детей, нуждающихся в психоневрологической помощи. Родители, как правило, не способны к адекватным оценкам, каждый раз объясняя отклоняющееся поведение какой-либо частной причиной. У воспитателя более широкие возможности сравнивать и выделять особенности того или иного ребенка.
Сегодняшняя политика борьбы с наркотизацией молодежи — это в основном выявление чего-то наглядного, вопиющего, самих больных наркоманией. Среда, их образующая, утекает, уходит за пределы нашего внимания. Среда же — это те самые предпосылки, о которых мы говорили в главе 12. Это трудоемкая социальная работа, повышение роли государства в воспитании детей, устранение вредоносных факторов, как, например, распространившиеся с 1989 г. фестивали «Рок против наркотиков» (рыба против воды) и многое другое, против чего возражают специалисты (Л. Н. Рыбакова, Н. А. Сирота; см. дискуссию в журнале «Нарконет», 2001. — № 5—6). Мы уже говорили о сравнении наркотизации с инфекцией; аналогия — не доказательство, но позволяет многое понять (О. Шпенглер утверждает, что аналогия — способ познания живых форм в отличие от математических законов — средства познания мертвых форм). Расширив поле аналогии, мы увидим, что, помимо болезнетворного агента, распространения, заражения, главное все же не это. Во время самых страшных эпидемий (чума в средневековой Европе, испанка в начале прошлого столетия) заболевали не все. Известен хрестоматийный факт: немецкий гигиенист Петен-коффер выпил стакан загрязненной холерными вибрионами воды и остался здоровым. Следовательно, заболеет ли организм — зависит от самого организма. В эпидемиологии эти свойства определяются иммунными качествами, в наркологии — бесспорно биохимическими качествами (хотя до сих пор не ясно, какими) и психической устойчивостью, сопротивляемостью.
Взрослея, психически неблагополучные дети чаще, чем соматически неблагополучные, не отвечают требованиям обуче-
608
ния и главное упорядоченного поведения, дисциплины. Отмечено, что они не удерживаются в здоровой возрастной среде и оказываются на улицах, объединяясь не в обычные группы сверстников, а в группы девиантные, уличные, несущие патогенный поведенческий заряд.
Работа с такими группами подростков очень сложна и требует большого терпения. Эти сообщества малодоступны для социального вмешательства, закрыты и не только обособляются, противопоставляя себя остальному миру, но и враждебны ему. Эти подростки скрытны и лживы в беседе, а при случае — агрессивны, их стремление к разрушениям, порче бессмысленно. Каждый такой подросток имеет свой опыт обид и насилия со стороны взрослых. Успешная работа с группами девиантных подростков редка, удача становится возможной при специальных усилиях, особенно в отношении лидера, при его изоляции, дискредитации, развенчании [Узлов Н. Д., 1987].
О. В. Зыков (1998) предлагает новую форму работы —систему так называемых низкопороговых клубов для лидеров неформальных групп. В отличие от клубов по интересам такие клубы позволяют через лидеров групп оказывать влияние на очень большое число детей.
Если же контакт с лидером установить не удается, то можно действовать двумя путями, правда, оба менее эффективные и более трудоемкие. Один из них — введение нового лидера. Подросток для этой роли не годится: при бесспорных его достоинствах и добрых намерениях появление претендента вызовет «борьбу за власть», конфликт, драки и пр. Выполнить задачу нового лидера может только более взрослый и интересный человек. Вот почему во многих случаях система шефства студентов, рабочих была так успешна. Она более успешна, когда шефство берется не над одним подростком (если только он не лидер), а над группой. Шеф, становясь лидером, формирует группу нового качества.
Другой путь — индивидуальная работа с членами группы. Это сложно потому, что подчиняемость нежелательному лидеру сохраняется, и группа, как правило, ускользает от воздействия. Здесь облегчающим условием работы является компрометация лидера. Однако не все дурные качества нежелательного лидера считаются таковыми членами его группы. Чаще подростки видят в них, напротив, достоинства. Критическая оценка группой своего лидера, как правило, неадекватна. Ближайшей целью индивидуальной работы с подростками неблагополучной группы является привлечение их в другую, социально-приемлемую группу. Это варианты тактики переориентации группы с лидером, социально-нейтральным или антисоциальность которого случайна, где необходимость вмешательства диктуется только дурными привычками
39 — И Н Пятницкая
609
(прием наркотически действующих средств) или возможными опасностями. Там же, где лидер характеризуется устойчивой антисоциальностью (злостное пьянство, наркомания, криминальность), требуются скорейшее его изъятие, принудительная изоляция.
Необходимость изоляции лидера подводит нас к проблеме персонифицированной наркогенной опасности. Это может быть подросток, пока еще не образовавший группу, но замеченный в потреблении наркотиков; подросток, сам не употребляющий, но по посылу старших распространителей приносящий наркотики в школу. Наконец, это семья, о которой шла речь в начале книги — семья, представляющая широкую, не только наркогенную, социальную опасность. Не всегда, точнее в меньшинстве случаев, так называемая профилактическая, разъяснительная, предупредительная работа здесь дает результаты.
Источники заражения обязательно требуют изоляции. Однако юридически этот вопрос не только не решается, он даже не поставлен. Как не поставлен вопрос о необходимости не только социальной, но и биологической профилактики. Сейчас разговор об этом пугает, но если психическое здоровье населения будет по-прежнему ухудшаться, то решение принимать придется (лишение родительских прав не с опозданием, а заранее, исключая беременность).
Эффективное воспитательное воздействие на группы невозможно без активного участия психологов и психиатров. Их задачи в этой работе многочисленны.
Одну из первых задач составляет психопатологическая оценка членов неблагополучных групп. Психически больной в группе — источник патологического влияния, препятствующий воспитательному воздействию. Особо часто психически больные собираются в группы мистических культов, образуют такие группы «отпочкованием» от религиозных сект. Тут требуется более частое и более длительное стационирование в психиатрические больницы, нежели там, где психически больной не состоит в постоянной подростковой группе. Эта тактика подразумевает не только цели лечения, но и разрушения неблагополучной группы. Однако не всегда госпитализация в психиатрическую больницу члена группы несет воспитательное воздействие на остальных. Во многих группах (особенно среди подростков больших городов) «состоять на учете» представляет некую моду. Некоторые подростки активно к этому стремятся, преследуя и эгоистические асоциальные цели, поэтому значимы не госпитализация сама по себе, а длительность и частота ее, разделяющая подростка и группу скорее механически. Особого психиатрического внимания заслуживают лидеры, достаточно часто оказывающиеся психопатами (истерическими, эпилептоидными и пр.), ибо они более дея-
610
тельны и контактны со сверстниками, чем другие психически больные.
Важная задача — личностная оценка лидера, особенно степени его антисоциальности. Одного педагогического суждения для этого недостаточно. Для оценки необходимы исследования личности в эксперименте, сведения об особенностях семьи, семейного воспитания, окружения и другие основания для психологического и психопатологического анализа. Поэтому не только педагог, но и психолог, и психиатр являются теми специалистами, суждение которых должно приниматься во внимание при выборе социальных мер воздействия на нежелательного лидера. Здесь имеется в виду, что поведение неблагополучной группы дает основания применить широкий спектр общественных мер, включая судебное преследование, но при привлечении к ответственности правонарушителя обычно остается в стороне спровоцировавший лидер. Рекомендации психолога и психиатра в отношении лидера неблагополучной группы значимы и вне связи с уголовными правонарушениями — для работы подростковых комиссий, при выборе профилактических социальных мер, направлении в СПТУ. Эти меры целесообразно применять тем скорее, чем более выражены антисоциальные установки лидера, не ожидая свершения уголовного преступления группой1.
С интенсивностью злоупотребления сплоченность группы разрушается, внешнее вмешательство становится излишним. Формально группа еще может оставаться, но это уже скорее знакомство, нежели существование единого в своих побуждениях и действиях целого. Объяснение этому — не только переход на одиночное злоупотребление. Нарастают результаты интоксикации: дисхроноз, энергетическая дистония, эмоциональные нарушения. Конфликтность проявляется не только в семье — подростки в своем кругу начинают ссориться, считать деньги, делить наркотик, драться, но при распаде группы подростков подстерегает другая опасность. В поисках денег они оказываются в поле зрения криминальных взрослых. По существу уже без каких-либо колебаний они становятся мелкими исполнителями правопреступных действий (торговля наркотиками, проституция, воровство и пр.). На несовершеннолетнего также удобно перенести ответственность (самооговор) за преступление.
1 Мы не изучаем опыт некоторых штатов США, где практикуется изоляция в специальных лагерях подростков и молодых людей, пра-вопреступное поведение которых предполагается, хотя и не доказано. С профилактическими целями в Нью-Йорке введена обязательность тюремного заключения за первый же незначительный проступок во избежание значительного.
39*
611
Как удержать подростка от естественного для него стремления в группу? Как сделать более мягким период взросления, предупредить вероятные опасности, сопряженные с групповой жизнью?
Удерживают подростка в независимом существовании уровень индивидуального развития и близость ко взрослым, к семье. Немецкими психологами показано, что такое качество, как целеустремленность, выше у тех детей, которые, помимо родителей, поддерживают заинтересованные доверительные отношения хотя бы с одним взрослым человеком.
Как при индивидуальном воспитании, так и при общественном, нужно стремиться как можно дольше удерживать молодых в кругу влияния взрослых. Даже благополучные группы подростков, предоставленные сами себе, обычно снижаются на уровень опасного времяпрепровождения. Об этом свидетельствует опыт фестивалей самодеятельной песни, встреч в Казантипе. Даже столь безобидное романтическое сообщество поклонников Толкиена теперь, как сообщают пожарные, завершает свои встречи поджогами.
Когда поведение подростка должно настораживать, если не родителей, безразличных к ребенку, то общество? Общество—в лице школы1, а не детской комнаты милиции, где оказываются по большей части уже запущенные в воспитании дети. Одним из таких показателей, достаточно наглядных, но обычно пренебрегаемых, является направленность интересов на развлечения. Разумеется, развлечения притягательны для всех: и для детей, и для взрослых, однако беспорядочные развлечения, без выбора, не сопровождаемые познавательными интересами (чтение, образование), продуктивными действиями (рукоделие, коллекционирование, спорт, туризм), — повод для беспокойства. Помощь ребенку здесь не обязательно должна быть индивидуальной, так как сил и средств на это не найдется. Социальной ориентации, формированию интересов послужит давно обсуждаемый, но так и не осуществленный проект дифференцированного школьного обучения. Разделение уже в средних, а не в последних классах по гуманитарному, естественно-научному, техническому профилю — более серьезный фактор самоопределения, направленности личности, чем только кружки по интересам.
Стремление к обособлению от взрослых, к существованию в узком, «уютном» кругу сверстников тем выше, чем грубее нарушения личности подростка, чем больше отклонение от
‘Канцлер О. Бисмарк сказал: «Великую Германию сделал школьный учитель». Может ли социально униженный учитель выполнить такую задачу?
612
условной нормы. Психологами в сравнительных исследованиях установлено, что чем тяжелее девиантное поведение, тем прочнее связь с группой. Чем выше психическая организация, тем меньше инстинктивных побуждений (разумеется, они вовсе не исключены!) в поведении.
Наблюдения за подростками показывают, что отчуждение от взрослых не абсолютно даже у трудных детей — взрослый мир их интересует, манят занятия взрослых. Считается, что и курение, и употребление спиртного — также попытка почувствовать себя взрослыми.
Во многих случаях вина за отчуждение детей лежит на родителях: у женщин быстро истощается материнский инстинкт, а у некоторых отцов он и не просыпается; забота о детях ограничивается удовлетворением простейших потребностей; духовный мир ребенка, его взросление их не интересуют, они сами как бы выталкивают ребенка из семьи.
Профилактику наркоманий и девиантного поведения мы видим в тех семьях, где родители не просто удерживают детей рядом различными приманками, а где они находят общие занятия. Совместная деятельность сближает. Уже с 3—5 лет как мальчики, так и девочки с удовольствием, например, рукодельничают, а с 8—10 лет дети обнаруживают не просто подражательные, но и творческие способности. Интерес к созиданию, который может быстро угаснуть, должен быть обязательной составляющей воспитания.
Если ребенку не повезет — ни родители, ни расположенный к детям мастеровитый сосед не начнут с ними чем-либо заниматься, то ему нужно предоставить возможность полезного дела прежде всего в школе (уроки труда с первых классов, а не после танцев в дискотеке), в детских студиях по месту жительства. К сожалению, заглох опыт наставничества, который был успешен даже в случаях с десоциализированными подростками.
Профилактическая помощь в воспитании детей, отчужденных от собственных семей, — не только рутинная обязанность общества. Теперь это стало для него острой необходимостью.
И наконец, профилактика приема наркотиков — это организация здорового досуга детей. Нужно организовывать их на добрые, полезные дела. Дети, чистящие скверы, убирающие мусор, перестают сорить. Задача считается традиционно стоящей перед общественными административными организациями, к решению ее привлекаются в лучшем случае педагоги. Обычно такой досуг — заполнение свободного времени. Выбор занятий диктуется возможностями организаций, склонностью воспитателей, местностью и т. п. Психологический подход к организации досуга подразумевает не просто занятия, а ставит цель — развитие индивидуальности, личности. Формированию личности подростка, ее созреванию способствует об-
613
разование какого-либо постоянного интереса, который организует психическую жизнь, создавая определенную направленность, систему действий, приобретение тематических знаний, развивает волю в преодолении неудач, дает радость удовлетворения, определенность психического содержания. Выявление зачатков интересов или хотя бы области, в которой конкретный подросток мог бы найти постоянный для себя интерес, возможно с помощью психологов и их методов.
Первичная профилактика требует особой социально-правовой работы с населением. Это прежде всего выявление неблагополучных семей, что не определяется ни материальным достатком, ни уровнем образования, ни социальным положением. Неблагополучие имеет разные формы; общим является патологический эмоциональный фон — жестокость, холодность, депрессия, тревога, напряжение, — психотравмирую-щий детей и взрослых. Ситуация в бедных семьях сложнее: нездоровые дети и дети, вынужденные искать на улице случайные заработки. Поведение детей в неблагополучных семьях легко становится девиантным, они оказываются жертвами пороков взрослых. Многие семьи следует считать очагом социальной опасности (алкоголизм, преступность, внебрачные дети, случайность партнеров, трудовая незанятость и пр.). Неблагополучная в психогигиеническом смысле семья (психопатологические родители, жестокость, безразличие к детям и т. п.) социальными службами выявляется редко, только тогда, когда поведение детей становится девиантным (побеги из дома, уклонение от учебы и пр.), когда начинают жаловаться сами родители. Однако психогигиеническое неблагополучие семьи вполне доступно для оценки воспитателям дошкольных учреждений, педагогам в школьные годы ребенка; первые признаки нарушенного поведения — участковым работникам милиции.
К сожалению, у нас практически не развита помощь таким семьям в тех случаях, когда она обещает быть эффективной, и в случаях, когда детей безопаснее изъять из неблагополучной семьи. Вместе с тем опыт западных стран в таких ситуациях разнообразен и успешен. Это не только учебные интернаты, но и различные формы попечительства и усыновления, в том числе временное помещение детей группы риска в здоровые семьи. Жестокость, патологическое воспитание влекут за рубежом определенные судебные санкции. У нас же до настоящего времени считается, что, как бы ни была драматичной жизнь ребенка в семье, родные отец и мать — лучший для него вариант.
Мы уже отмечали, что одной из предпосылок наркотизации является снижение нравственного уровня населения и профилактика наркотизма невозможна без улучшения нравственности.
614
Наше традиционное умонастроение не может оценивать человека только как экономическую функцию в условиях свободного рынка. Кстати, именно нравственное совершенствование обеспечивает улучшение общественной, в том числе экономической, жизни без революций и прочих катаклизмов.
На протяжении тысячелетий общество воспитывало себя само. Даже племена на ранних этапах развития живут в системе запретов (табу) на отклоняющееся поведение. Затем целенаправленно воспитанием народов занимались религиозные институты, особенно четко цели нравственного совершенствования видны в монотеизме. Пророки и философы бичевали пороки. Так проявлялся инстинкт видового самосохранения, ибо аморальный социум губит себя сам. С развитием государств нравственное воспитание осуществляется и государственными, общественными организациями, достигая очень жестких форм и хороших для самого общества результатов при авторитарных режимах.
Либерализация — перенос ответственности за свои чувства, побуждения, действия на индивида — обнаружила (не только у нас в стране) несовершенство человека — его эгоизм, стремление к потреблению и удовольствиям, неспособность в необходимой мере учитывать интересы окружения.
Неготовность к свободе усугубляется по существу отсутствием в сравнении с западными странами юридического правоохранительного контроля. Нужно, однако, добавить, что правоохранительный контроль в западных странах относительно успешен в основном в экономике. Нравственный уровень населения даже при том, что атеизм там не насаждался насильственно, не может служить нам образцом.
Пока не найдена золотая середина между несвободой и свободой, необходимы срочные меры нравственного контроля безотносительно к идеологическим оценкам, шантажным привязкам к тоталитаризму, разговорам о «свободе выбора кнопки». За этими идеологическими оценками стоит своя идеология, идеология разложения и корыстный интерес, использующий все дурное, что есть в человеке. Необходима категорическая нравственная этическая цензура содержания радиопередач, телевизионных, видео, газетных, журнальных материалов, публичных, собирающих молодежь, зрелищ: кино, театральных постановок. Особо опасно, поскольку наиболее впечатляюще, зрительное воздействие («глаз сильнее уха») и воздействие массовое; оно усиливается взаимоиндукцией.
Массовые камлания (которые устроителями называются «чесом») указывают на незанятость учебой и трудом значительной части молодежи и на необходимость организации ее здорового досуга.
Дети и подростки высокого уровня развития не склонны к развлечениям в толпе, но сейчас они лишены необходимых
615
им доступных клубов и кружков по интересам. При организации досуга для них целесообразно учитывать их уровни, круг интересов, прежде всего спорт и развлекательные занятия. Организаторы досуга молодых должны быть не политиками, а гуманитариями, в частности психологами, знающими молодежные тенденции. Удовлетворить стремление к героическому — можно спортом и походами, деятельностью подвижной, требующей силы и выносливости, иллюзией риска. Социальные, карьерные цели — обучающими, тренинговыми, языковыми программами и пр.
Разумеется, государству необходимо поддерживать деятельность религиозных институтов, конфессий, традиционных для нашей страны. Пока же стремление даже здоровой части молодежи к поискам справедливости, любви, смысла бытия, уверенности в бессмертии чаще используется тоталитарными сектами и различными центрами «духовных знаний», «света» и т. п.
Первичной профилактике служит и такой социальный метод (если иметь в виду аналогию распространения инфекций и наркоманий), как изоляция больных.
В последнее время, в ситуации эпидемии, и некоторая часть здоровой молодежи вовлечена в наркотизацию. И здесь мы видим иные мотивы обращения к опьянению, что, разумеется, должно учитываться в первичной профилактике нарко-тизма.
Ранее обычным побуждением было желание испытать эйфорию, хотя вербализация самими подростками выдвигала «любопытство», «за компанию», «угостили» и т. д. Опьянение было самоценным и самодостаточным. Когда же наркотическое вещество принималось не для опьянения как такового, а для достижения какой-либо иной цели, использовалось как средство — необходим был внимательный психиатрический анализ случая. Особо значимым для сопутствующего диагноза был прагматический мотив интеллектуальный, а не эмоциональный (для «понимания» себя, мира, связей, отношений, для «творчества» и его понимания и т. п.).
При том, что наркотически действующие средства и сейчас принимаются с целью достижения эйфории, мотивы наркотизации в молодежной среде расширились и усложнились. Теперь связь необычных мотивов с психопатологическими переживаниями или установками в большинстве случаев не обнаруживается.
Изменение мотивации происходит с распространением и упрочением молодежной субкультуры. Идейные увлечения, часто в сфере сверхнормального, нередко с ориентальной окраской, интерес к космическим и космогоническим проблемам, нетрадиционным религиям, богоискательство становятся достаточно обыденными для сегодняшнего нового поколения
616
и уже не противоречат понятию психической нормы. Мода узких молодежных групп в музыке, песнях, танцах и других пластических искусствах, поэзии также стала повседневностью молодежной среды.
К сожалению, все такого рода занятия включают наркотизацию в той или иной форме как способ, средство. Одурманивающие вещества стали принимать прагматически, именно для «понимания» и «вчувствования» во что-то вне эйфории.
По существу основные ценности возраста социального и психического созревания — мировоззренческое становление, поиск своего места в чувственном мире, мире искусства — оказались связанными с наркотиками.
Связь молодежной субкультуры и наркотизации образовалась очень быстро. Объяснение — и в свойствах наркотического опьянения, в способности «вписываться», совпадать с любыми представлениями и чувствами. Однако нельзя снимать вины и со старшего поколения за то, что распространение наркотиков не было локализовано и предупреждено. Однако нужно отметить, что повседневность, доступность того или иного способа одурманивания снизили притягательность наркотиков, лишили их ореола таинственности и многозначительности. Тем самым появилась возможность, большая, чем прежде, отказа от предложений; личный выбор стал более свободным, основанным на опытном личном согласии или отвержении. Здесь следует упомянуть, что некоторые молодежные движения принципиально выбрали для себя трезвость. Часть искавших свое место в мире одумываются, взрослеют, но для других «капкан захлопывается». Иные мотивы приема одурманивающих веществ диктуют изменения существа профилактической работы. Ранее мотиву поиска удовольствия противопоставлялась вероятность тяжелых биологических и социальных последствий. По существу медицинская профилактика своим содержанием имела санитарное просвещение. Сейчас, когда наркотизация становится составляющей молодежного образа жизни, для исключения наркотизации предстоит мировоззренческая полемика. Эта задача превышает возможности наркологов.
Современная теория медицинской реадаптации подчеркивает необходимость как можно более раннего включения перенесшего болезнь человека в реальную, не больничную жизнь, как можно более раннее введение повседневных раздражителей и нагрузок. Но наркоманию так же, как случаи инфекций с бациллоносительством, следует оценивать иначе. По разным подсчетам, наркоман вовлекает в злоупотребление 6—17 здоровых. Подсчет велся среди взрослых наркоманов, а дети еще меньше способны к сопротивлению. Поэтому изоляция пораженных наркотизмом имеет в виду не только устранение соблазнов от наркоманов, но и устранение наркома-
617
нов от здоровых, благополучие здоровых. Эта цель должна подразумеваться при определении степени и сроков изоляции больных.
Проблема изоляции многообразна и требует специальных исследований. О. В. Зыковым и его сотрудниками используется понятие буфера — изоляция ранимых (психически, социально) детей от вредоносного влияния улицы — неконтролируемого криминального микросоциума. Эта изоляция осуществляется вовлечением детей в здоровый круг знакомств, занятий, времяпрепровождения. Одновременно психиатры, психологи (социальные работники) оказывают потребную медицинскую помощь, побуждают к возвращению в семью. Последнее иногда вызывает сомнение, поскольку часто именно в семье кроются причины того, что ребенок оказался в опасной уличной среде, и возвращение в семью обесценивает колоссальную милосердную работу, «камень вновь скатывается с горы». Формы заботы общества, помощи неблагополучным детям различны — социальные службы еще помнят свой опыт предыдущих лет. Достаточно будет восстановить различные целевые лагеря, институт подростков-помощников в археологические, геологические, зоологические экспедиции и пр. Сейчас к этой работе присоединились и религиозные конфессии (православие, иудаизм), но с усилением сектантства этот вид помощи детям требует контроля.
На наш взгляд, изоляция в обществе должна быть системной. Так, не представляется разумным то отсеивание (к тому же несовершенное) больных наркоманией и лиц с наркотизацией в анамнезе, которое принято сейчас в армии, дабы уберечь от них армию. Армия — контролируемая среда, более контролируемая, чем те условия, которые могут быть созданы в гражданской жизни, поэтому армия не может отстраняться от общих забот. Известно, что до последних локальных войн и революционных изменений в нашем обществе матери юношей с нарушенным поведением, оказавшихся в «плохой компании», просили мобилизовать своих детей в надежде, что армия их «исправит». И действительно, здоровая, сохраняющая традиции армия исправляла и лечила даже тех, кто имел пограничные психические расстройства, которые скрывались матерями. Сейчас, к сожалению, многие достоинства армией утрачены. Тем не менее призыв наркоманов на воинскую службу все же имеет смысл, хотя и при соблюдении ряда условий: создание специальных подразделений с медицинским контролем и медико-педагогической помощью, с определенной занятостью и нагрузками, определенным местом дислокации. Разумеется, допуск к оружию и оборудованию повышенной опасности исключаются.
Армия будет возражать против не свойственных ей функций оздоровления больных. Смысл же заключается не только
618
в оздоровлении и коррекции поведения злоупотребляющих, но и в том, что эти юноши будут изолированы от гражданского общества и не смогут, распространяя наркотики, увеличивать число негодных к воинской службе.
Таким образом, армия сможет не оздоровлять больных, а оздоровлять социум. Кстати, после пребывания во Вьетнаме американские солдаты проходили обследование и при необходимости лечение от наркомании прежде, чем вернуться в США — армия заботилась не только о здоровье солдат, но и о здоровье общества.
В развитие (в доведении до абсурда) идей прав человека предлагается не только бесконтрольность подростков, но и свободная продажа наркотиков. Во-первых, потому, что общество обязано предоставить свободному человеку право выбора. Во-вторых, потому, что запретный плод сладок, а снятие запрета снизит привлекательность.
Приводят в пример Нидерланды, где употребление гашиша ограничено лишь местом потребления. Как говорят европейские специалисты, это имеет только один смысл — «собрать всех тараканов в одной банке».
Успешности такой политики противоречит не только сохранение уровня наркотизации в этой стране, не только домашние оранжереи для самостоятельного выращивания конопли, но и случаи задержания граждан Нидерландов, везущих контрабандой гашиш из Юго-Восточной Азии, даже с риском для жизни.
По нашему мнению, это та же молчаливая оценка, которую дают сами больные наркоманией такой политике.
Мы уже писали в соответствующем разделе о различиях между американской и азиатской коноплей (марихуаной и гашишем).
При распространении в нашей стране именно гашиша продолжаются разговоры о «легких» наркотиках, но наркологи «легких» наркотиков не знают. Любое наркотически действующее, опьяняющее средство при свободном доступе вызывает рост злоупотребления им — вопрос лишь в сроках. Кроме того, любое наркотическое средство даже при разовом приеме может привести к катастрофе.
Опасность гашиша видят только в том, что он «открывает ворота» «тяжелым» наркотикам. На этом мысль останавливается. Здесь элементарное пренебрежение логикой: ведь каждое продолжение имело начало. И началом может быть любое наркогенное средство, доступное детям и подросткам, в том числе по цене — и ЛНДВ, и транквилизаторы, и экстази. Тут играет роль не вид наркотика, а сам вход в ситуацию приятного изменения состояния с помощью некоего вещества, обучение этому, вход в иную микросреду. Из деления наркотиков на «легкие» и «тяжелые», усыпляющего бдительность, видны
619
интересы наркобизнеса, так же как и из предложения разрешить свободную продажу наркотиков (если это не очередная наша ошибка понимания ситуации).
Здесь можно критически оценить еще одну социальную попытку снизить наркотизацию: выведение основных сортов мака с меньшим содержанием морфина и большим — тебаи-на, чтобы затруднительно было получать героин и легче — кодеин. Но, во-первых, с 30-х годов XX в. зависимость от кофеина известна. А, во-вторых, главное: будет ли афганский крестьянин сеять такой сорт мака? Скорее можно предположить, что параллельно с усилиями наших селекционеров столь же стараются селекционеры в наркобизнесе вывести сорта мака с меньшим содержанием прочих алкалоидов, но с большим — морфина.
И наконец, первичной профилактике послужит возможно раннее выявление поставщиков наркотиков в общество и потребителей на ранних этапах приобщения к злоупотреблению. Всегда наркоманы вели тайный образ жизни, всегда тайными были притоны, и утверждение, что наркоманов выявлять трудно, было справедливым. Сейчас при попустительстве до последнего времени и общественности, и государства наркобизнес стал открыто наступательным и наглым. Торговцев наркотиками, наркоманов теперь могут различать на улицах и неспециалисты. Даже в многоквартирном доме большого города жильцы знают, в какую квартиру ходят, где собираются наркоманы.
Таким образом, при доверии населения к милиции и выявление притонов и наркотизирующихся труда не составит. Более того, население со своей стороны в этом заинтересовано. Задержанные больные наркоманией даже в стационаре нередко пытаются отрицать свое злоупотребление, однако современные методы диагностики вполне достаточны для постановки правильного диагноза.
Учитывая неспецифичность предпосылок к наркотизации, то, что эти предпосылки оказываются основой широкого спектра нарушений поведения, можно утверждать, что первичная профилактика наркомании имеет большое социальное значение как профилактика девиантного поведения, профилактика различных форм социальных отклонений, пороков общества, имеющая не частное, а государственное значение.
Специалисты могут составлять программы первичной профилактики в соответствии со своей дисциплиной. Общество же должно знать, что до тех пор, пока дети будут расти как трава, без взрослых, без воспитания и заботы, они будут дичать, регрессировать, и поведение их будет девиантным по отношению к нормам общества.
620
20.2. Вторичная профилактика— предупреждение рецидива болезни
Существовал особый метод вторичной профилактики, который так мог называться с большой натяжкой. Хотя метод ликвидировал злоупотребление, он оставлял, по предположению авторов, возможность поддержания стабильного состояния при приеме малых доз первичного наркотика. Больному легально назначали ежедневный прием некоторой дозы, которую он получал по рецепту врача в аптеке. По существу это тот метод поддержания ремиссии, о котором шла речь в главе 18. Врачи надеялись, что это устранит необходимость обращения к черному рынку (одновременно ликвидируется наркобизнес), криминальность больных, появится возможность для больного наркоманией социальной адаптации, постоянной работы, что постепенно позволит ему полностью излечиться от приема наркотика. Этот метод применялся в 20-х годах XX в. в Ленинграде Н. В. Канторовичем; известен также опыт Англии после Второй мировой войны. К сожалению, представления о размерах достаточной дозы у врачей и наркоманов не совпадали, поэтому пациенты продолжали искать добавку на черном рынке, и рынок жил. Как мы писали ранее, некоторые наши больные лечились сами, постепенно снижая дозу, доводя ее до очень низкого уровня («minimum minimorum»); такое самолечение неизбежно кончалось очень тяжелым рецидивом. Сейчас на Западе метод поддержания малыми дозами оставлен (у нас он запрещен еще в 50-х годах XX в.). Как говорят специалисты, «нельзя из жалости отрубать хвост собаке по маленькому кусочку».
Что касается возможности борьбы с наркобизнесом подобным способом, то так эта проблема останется неисчерпаемой, рекрутируя все новые и новые поколения молодежи.
Попытки стабилизировать состояние больного наркоманией относительно «нормальным», удержать его от рецидива делались и делаются с помощью субститутов. Сейчас такой субститут — метадон, о котором шла речь в главах 7 и 18. У нас эта практика запрещена, что разумно. Еще до появления ме-тадоновой наркомании ее следовало предвидеть. Здесь нужно повторить, что любой препарат, комфортно заменяющий наркотик, сам является наркотиком.
Перспективным сегодня кажется метод вторичной профилактики с помощью опиатных агонистов-антагонистов, действующих и при других, а не только опийных формах наркома-нической зависимости. Эти препараты, названия которых многочисленны, как многочисленны фирмы, их выпускающие, будучи введенными пациенту, не допускают развития эйфории, делая бессмысленной наркотизацию. Как и другие методы терапии, и этот метод действен только тогда, когда
621
пациент согласен на лечение и не сопротивляется приему нового лекарства. Желателен фон постоянной психотерапевтической работы с больным. Пока этот метод дорог.
В отличие от других хронических заболеваний одних лишь медицинских рекомендаций и амбулаторного наблюдения (если частоту его определяет сам пациент) в случаях наркоманий недостаточно для благополучного течения ремиссии. Больной наркоманией, прошедший лечение, не должен оставаться без активного и медицинского, и социального контроля, без медицинской и социальной помощи. Эта проблема — необходимость длительного наблюдения — только в последние годы (и не всюду) начала у нас решаться. Решение требует организации новых форм помощи, в которых «и окружающие, и все внешние обстоятельства» способствуют врачу в его деятельности.
Новые формы помощи — уже упомянутые (см. главу 18) терапевтические сообщества и реабилитационные центры, а также коммуны при церквях и монастырях, самоорганизованные коммуны наркоманов. Последние, к сожалению, не поддерживаются в большинстве случаев администрацией, не думающей о социальном прогнозе региона.
Реабилитационные центры и терапевтические сообщества по существу и являются формами вторичной профилактики, а понятия «реабилитация» и «вторичная профилактика» идентичны по содержанию и могут обозначаться как синонимы.
Современных форм реабилитации у нас недостаточно, кроме того, они не включают профессиональную, рабочую часть обучения. Большинство наркоманов злоупотребляют наркотиками в те годы, когда завершается общее среднее образование и приобретается профессия. Этот пробел в той или иной степени восполняется в армии, в местах заключения, но не в медицинских учреждениях; последнее сейчас и невозможно в силу экономических обстоятельств.
Медицинская часть реабилитации, вторичной профилактики методологически разработана и отвечает задаче поддержания трезвости прошедшего лечение наркомана. Наибольшая уязвимость пациентов — их аффективная сфера, астения, со-матоневрологическое состояние (см. главу 5).
Злоупотребление эмоциотропными веществами в прошлом обрекает пациентов на длительные расстройства эмоциональности в последующем. Часто мы видим клинически ясные формы депрессии и дисфории и вторичная профилактика часто равнозначна поддержанию ремиссии (см. главу 18).
Было бы ошибкой полагаться в случаях нарушения равновесия только на медикаментозную помощь. При длительной ремиссии такая помощь чрезмерно эффективна, создает токсическую нагрузку и подпитывает фармакофагию пациентов, делает их хроническими потребителями лекарств. Часто дей-
622
ственными оказываются плацебо в сочетании с целенаправленной психотерапией, побуждение пациента к занятию различными формами физкультуры (йога, ушу, фитнесс и т. п.), а также физиотерапия. Разумеется, иногда приходится прибегать к медикаментам (неулептил, сонапакс) при возникших конфликтных ситуациях, повышающим стресс-устойчивость, а также к другим (глицин, биотредин; ноотропные препараты), но, исходя из общего принципа снижения медикаментозной нагрузки, мы не используем те же ноотропные препараты лишь для снятия астении.
Как для любого пациента, перенесшего какую-либо серьезную болезнь, будь-то инфаркт или туберкулез, для больного наркоманией в длительной ремиссии необходимы рекомендации особого образа жизни, режима, поведения, в том числе общения с людьми. Эта новая система отношений с миром — щадящая, с последовательным возрастанием нагрузок, с постепенным расширением круга общения, повышением адаптивных навыков — должна оговариваться в беседах не только с пациентом, но и с его близкими (см. раздел «Психотерапевтическое лечение»).
Кстати, наилучшие результаты лечения обычно бывают там, где близкие проявляют озабоченность, поддерживают самостоятельные контакты с врачом, консультируются по возникающим вопросам. Это наилучший показатель климата в семье, залог нетравматического перехода к здоровью.
Регулярный медицинский контроль (в течение 2 мес — еженедельно, затем 1 раз в 3—4 мес) необходим не только для слежения за состоянием, но и для того, чтобы пациент понимал заинтересованность в его судьбе.
С течением времени роль медицинской помощи снижается и все больше возрастает значение психотерапевтической работы, начавшейся еще в начале курса лечения. Содержание психотерапии, как и медикаментозной, со временем меняется. На первый план постепенно выходят тренинг межперсональных отношений, арт-терапия, проблемы занятости, стиля жизни (по Ю. В. Валентику). Некоторые пациенты не только по совету врача, но и сами приходят к выводу, что только изменение стиля недостаточно, необходимо изменение самой жизни. Они резко меняют не только круг общения, но и место жительства, порывают с прошлым, уезжают в монастыри, в экспедиции, лесничества, заповедники и т. п. Это случаи с наиболее надежным благоприятным исходом.
Другая часть, напротив, склонна задерживаться в реабилитационных центрах без дополнительных побуждений надолго. Образуется некий симбиоз, когда больные не чувствуют себя способными к независимой от сторонней помощи жизни. В. Е. Пелипас видит здесь некий аналог госпитализма, когда больной «поселяется» в стационаре. Страх перед предстоящей
623
новой жизнью высок. Особо сложная ситуация — нарушенные связи со здоровым окружением (при том, что связи с приятелями-наркоманами закономерно становятся формальными, эмоционально пустыми и часто враждебными). Э. Фромм полагает, что человек — животное, осознающее себя, ему крайне важно преступить пределы своей жизнедеятельности. Он хочет единения, стремится преодолеть отчуждение от окружающего мира. Обычно избавляет от одиночества любовь. Опьянение нарушает изоляцию, созданную индивидуализмом, эгоцентризмом, нарциссизмом, но если опьянение запрещено, а душа опустошена и не способна к любви? Задача возвращения к людям — большая и длительная работа психотерапевта.
И для вторичной, и для первичной профилактики наркоманий необходимо восстановление ЛТП. Надо сказать, что существование ЛТП по неясным для нас каким-то цеховым соображениям не пользовалось расположением правоохранительных органов, хотя роль ЛТП в снижении криминогенно-сти общества была наглядной. Обычно доводом было «они не вылечиваются»; контрдовод «они и направляются в ЛТП, потому что не вылечиваются» в расчет не принимался. При появлении жупела «прав человека» ЛТП были очень быстро закрыты, больные алкоголизмом и наркоманией были возвращены в семьи, на улицы городов. Права психически, а часто и физически покалеченных детей, жен, родителей, ограбленных прохожих были забыты. Прозелитизм освобожденных больных способствовал росту числа злоупотребляющих. При восстановлении ЛТП нелишне также будет знакомство и оценка системы профилактического ареста (заключения) в некоторых демократических странах (в тюрьме, а не закрытом лечебном учреждении!).
